											신청번호
HIV/AIDS 생활안정지원금 신청서
신청자	성 명						주민등록번호
	휴대폰						기초생활수급여부
	주 소
보호자	성 명						거주지 주소
	전 화						신청자와의 관계
신청액
입금 계좌	금융 기관				예금주			계좌 번호
신청 목적	1. 긴급의료비 지원 2. 생활안정지원
신청 사유	별첨 지원금 신청 사유서 이용
추천 기관	기관명						담당자 성명
	전 화						팩 스
	휴대폰						e-mail
위와 같이 생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인) 재대한구세군유지재단법인 구세군보건사업부 귀하

서울 종로구 새문안로 69 구세군회관 608호

TEL: 02)6364-4055    FAX: 02)6364-4083    담당: 이선주 팀장

※ 아래란 은 기재하지 마십시오. 구세군보건사업부가 기록하는 난입니다.

지원 결정 내용	담당자 성명	지원여부	지원내용 및 금액		지원금액	비 고
		□ 선정 □ 탈락	□ 의료비 지원
	지원(결정)일	년 월 일	탈락사유	□ 중복지원 ( ) □ 기타 ( )
	신청접수일	년 월 일

별첨

지원금 신청 사유서